三部門聯(lián)合發(fā)文，鼓勵開展社區(qū)、連鎖化的康復中心和護理中心！

國衛(wèi)老齡發(fā)〔2021〕45號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委（老齡辦）、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實全國老齡工作會議精神，協(xié)同推進健康中國戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，持續(xù)增加老年健康服務供給，切實提高老年健康服務質(zhì)量，不斷滿足老年人的健康服務需求，現(xiàn)就全面加強老年健康服務工作通知如下：

一、增強老年健康服務意識

人口老齡化是我國今后相當長一個時期的基本國情，健康服務需求是老年人最急迫、最突出的需求，促進健康老齡化是積極應對人口老齡化的長久之計。提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的適老化水平，建立完善老年健康服務體系，推進老年健康預防關(guān)口前移，持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)老年健康服務的覆蓋面，向內(nèi)在能力不同的老年人提供精準健康服務，促進“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，是促進健康老齡化的必然要求。各地要強化健康老齡化理念，切實增強老年健康服務意識，提升老年健康服務水平，解決好老年人的操心事、煩心事，不斷提升老年人在健康方面的獲得感、幸福感和安全感。

二、做好老年健康服務

（一）加強老年人健康教育。在城鄉(xiāng)社區(qū)加強老年健康知識宣傳和教育，利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播營養(yǎng)膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命教育、消防安全和中醫(yī)養(yǎng)生保健等科普知識。組織實施老年人健康素養(yǎng)促進項目，有針對性地加強健康教育，提升老年人健康素養(yǎng)。利用老年健康宣傳周、敬老月、重陽節(jié)、世界阿爾茨海默病日等契機，積極宣傳《老年健康核心信息》《預防老年跌倒核心信息》《失能預防核心信息》《阿爾茨海默病預防與干預核心信息》等老年健康科學知識和老年健康服務政策。將老年健康教育融入臨床診療工作，鼓勵各地將其納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核內(nèi)容。

（二）做實老年人基本公共衛(wèi)生服務。落實國家基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目，提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導服務，到2025年，65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務率達到65%以上。利用多種渠道動態(tài)更新和完善老年人健康檔案內(nèi)容，包括個人基本信息、健康體檢信息、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄，推動健康檔案的務實應用。各地結(jié)合實際開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目，重點為失能老年人提供健康評估和健康服務，為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，有條件的地方要逐步擴大服務覆蓋范圍。

（三）加強老年人功能維護。加強老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導，積極開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導，提高公眾對老年癡呆防治知識的知曉率。鼓勵有條件的地方開展老年人認知功能篩查，及早識別輕度認知障礙，預防和減少老年癡呆發(fā)生。組織開展老年人失能（失智）預防與干預試點工作，鼓勵有條件的省（區(qū)、市）組織開展省級試點工作，減少老年人失能（失智）發(fā)生。加強老年人傷害預防，減少傷害事件發(fā)生。鼓勵有條件的地方開展老年人視、聽等感覺能力評估篩查，維護老年人內(nèi)在功能。組織開展老年口腔健康行動，將普及口腔健康知識和防治口腔疾病相結(jié)合，降低老年人口腔疾病發(fā)生率。組織實施老年營養(yǎng)改善行動，改善老年人營養(yǎng)狀況。

（四）開展老年人心理健康服務。重視老年人心理健康，針對抑郁、焦慮等常見精神障礙和心理行為問題，開展心理健康狀況評估和隨訪管理，為老年人特別是有特殊困難的老年人提供心理輔導、情緒紓解、悲傷撫慰等心理關(guān)懷服務?？偨Y(jié)推廣老年心理關(guān)愛項目經(jīng)驗，各?。▍^(qū)、市）要組織實施省級項目。到2025年，老年心理關(guān)愛項目點覆蓋全國所有縣（市、區(qū)）。

（五）做好老年人家庭醫(yī)生簽約服務。加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳推廣，為老年人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理、健康教育與咨詢、預約和轉(zhuǎn)診、用藥指導、中醫(yī)“治未病”等服務。提高失能、高齡、殘疾等特殊困難老年人家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，到2025年不低于80%。進一步強化服務履約，采取更加靈活的簽約周期，方便老年人接受簽約服務。家庭醫(yī)生要定期主動聯(lián)系簽約老年人了解健康狀況，提供針對性的健康指導，切實提高簽約老年人的獲得感和滿意度。

（六）提高老年醫(yī)療多病共治能力。加強國家老年醫(yī)學中心和國家老年區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置與管理，鼓勵建設(shè)省級老年區(qū)域醫(yī)療中心。加強綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科建設(shè)，到2025年，二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學科的比例達到60%以上。醫(yī)療機構(gòu)要積極開展老年綜合評估、老年綜合征診治和多學科診療，對住院老年患者積極開展跌倒、肺栓塞、誤吸和墜床等高風險篩查，提高多病共治能力。鼓勵各地爭取資源加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)老年健康服務科室建設(shè)，充分發(fā)揮大型醫(yī)院的幫扶帶動作用，借助醫(yī)療聯(lián)合體等形式，幫助和指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展老年健康服務，惠及更多老年人。

（七）加強老年人居家醫(yī)療服務。貫徹落實《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》要求，增加居家醫(yī)療衛(wèi)生服務供給，重點對居家行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的老年患者提供診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護。擴大醫(yī)療機構(gòu)提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務的范圍，鼓勵醫(yī)聯(lián)體提供居家醫(yī)療服務，按規(guī)定報銷相關(guān)醫(yī)療費用，按成本收取上門服務費。

（八）加強老年人用藥保障。完善社區(qū)用藥相關(guān)制度，保證老年慢性病、常見病藥品配備，方便老年人就近取藥，提高老年人常見病用藥可及性。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學門診，發(fā)展居家社區(qū)藥學服務和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”，為長期用藥老年人提供用藥信息和藥學咨詢服務，開展個性化的合理用藥宣教指導。落實慢性病長期處方制度的有關(guān)要求，為患有多種疾病的老年患者提供“一站式”長期處方服務，減少老年患者往返醫(yī)院次數(shù)，解決多科室就醫(yī)取藥問題。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展老年人用藥監(jiān)測，并將結(jié)果運用到老年人日常健康管理之中，提高老年人安全用藥、合理用藥水平。

（九）加強老年友善醫(yī)療服務。貫徹落實《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機構(gòu)工作的通知》《關(guān)于實施進一步便利老年人就醫(yī)舉措的通知》要求，從文化、管理、服務、環(huán)境等方面，加快老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，方便老年人看病就醫(yī)；不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，改善老年人就醫(yī)體驗。全面落實老年人醫(yī)療服務優(yōu)待政策，完善診間、電話、自助機、網(wǎng)絡、現(xiàn)場預約等多種預約掛號方式，保留一定比例的現(xiàn)場號源。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的各種標識要醒目、簡明、易懂、大小適當，要對公共設(shè)施進行適老化改造，配備必要且符合國家無障礙設(shè)計標準的無障礙設(shè)施。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立志愿者服務崗，明確導診、陪診服務人員，提供輪椅、平車等設(shè)施設(shè)備。到2025年，85%以上的綜合性醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為老年友善醫(yī)療機構(gòu)。

（十）大力發(fā)展老年護理、康復服務。貫徹落實《關(guān)于加強老年護理服務工作的通知》《關(guān)于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》要求，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護理院、康復醫(yī)院等，加強接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。通過新建、改（擴）建、轉(zhuǎn)型發(fā)展，鼓勵多方籌資建設(shè)基于社區(qū)、連鎖化的康復中心和護理中心。鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)需要設(shè)置和增加提供老年護理、康復服務的床位。鼓勵有條件的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。鼓勵二級及以上綜合性醫(yī)院提供康復醫(yī)療服務。通過為老年患者提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的康復醫(yī)療服務，促進老年患者功能恢復。

（十一）加強失能老年人健康照護服務。完善從專業(yè)機構(gòu)到社區(qū)、居家的失能老年人健康照護服務模式。鼓勵建設(shè)以失能老年人為主要服務對象的護理院（中心）。鼓勵二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與護理站建立簽約合作關(guān)系，共同為居家失能老年人提供健康照護服務。面向居家失能老年人照護者開展照護技能培訓，提高家庭照護者的照護能力和水平。借助信息化手段，對失能低收入老年人的醫(yī)療保障、健康照護等情況以及因病返貧風險進行動態(tài)監(jiān)測，維護失能低收入老年人身心健康。

（十二）加快發(fā)展安寧療護服務。推動醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身功能和定位，開設(shè)安寧療護病區(qū)或床位，開展安寧療護服務。推動有條件的地方積極開展社區(qū)和居家安寧療護服務，探索建立機構(gòu)、社區(qū)和居家安寧療護相結(jié)合的工作機制。建立完善安寧療護多學科服務模式，為疾病終末期患者提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護等服務，對患者及其家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。加強對公眾的宣傳教育，推動安寧療護理念得到社會廣泛認可和接受。

（十三）加強老年中醫(yī)藥健康服務。二級及以上中醫(yī)醫(yī)院要設(shè)置“治未病”科室，鼓勵開設(shè)老年醫(yī)學科，增加老年病床數(shù)量，開展老年常見病、慢性病防治和康復護理。提高康復、護理、安寧療護等醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務能力，推廣使用中醫(yī)藥綜合治療。到2025年，三級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置康復科比例達到85%。積極發(fā)揮城鄉(xiāng)社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為老年人提供優(yōu)質(zhì)規(guī)范中醫(yī)藥服務的作用，推進社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康服務，促進優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源向社區(qū)、家庭延伸，到2025年，65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理率達到75%以上。鼓勵中醫(yī)醫(yī)師加入老年醫(yī)學科工作團隊和家庭醫(yī)生簽約團隊。積極開展中醫(yī)藥膳食療科普等活動，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動項目，加強中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老文化宣傳。

（十四）做好老年人傳染病防控。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照傳染病防控部署，及時為老年人接種相關(guān)疫苗。有條件的地方做好流感、肺炎等疫苗接種，減少老年人罹患相關(guān)疾病風險。在疫苗接種工作中，對獨居、高齡、行動不便或失能等特殊老年人，要給予重點關(guān)注，提供周到服務。加強老年人結(jié)核病防治工作，做好老年結(jié)核病患者的定點救治。積極開展老年人艾滋病預防知識宣傳教育，有條件的地區(qū)提供艾滋病檢測服務。建立老年人突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置機制和預案，在突發(fā)傳染病等重大公共衛(wèi)生事件中，充分考慮老年人特點，保障老年人應急物資和醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。

三、強化老年健康服務的組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導。各級衛(wèi)生健康行政部門（老齡辦）、中醫(yī)藥主管部門要切實增強為老服務意識，將老年健康服務工作擺上重要議事日程，每年至少召開一次專題會議重點研究部署。要落實各內(nèi)設(shè)機構(gòu)和直屬聯(lián)系單位相關(guān)職責，形成工作合力，加大資金、政策、人員傾斜，共同做好老年健康服務工作。要加強行風建設(shè)，將提供老年健康服務的醫(yī)療機構(gòu)納入衛(wèi)生健康“雙隨機一公開”行業(yè)監(jiān)督內(nèi)容。充分發(fā)揮涉老社會組織作用，為老年人提供健康促進、健康照護和精神慰藉等服務。

（二）加強政策保障。推動將老年健康服務體系建設(shè)和老年健康服務作為重要內(nèi)容納入各地衛(wèi)生健康服務體系建設(shè)規(guī)劃和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促進城鄉(xiāng)、區(qū)域老年健康服務均衡發(fā)展。結(jié)合疾控體系改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強老年健康服務供給側(cè)改革，加強老年疾病預防控制能力建設(shè)，優(yōu)化老年醫(yī)療服務資源。深入開展健康中國行動老年健康促進行動，推動將老年健康服務相關(guān)項目納入各級政府民生實事項目。

（三）加強科技支撐。推進國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心等老年醫(yī)學研究機構(gòu)建設(shè)。鼓勵各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門設(shè)立老年健康科研專項，加強老年健康科學研究，支持老年健康相關(guān)預防、診斷、治療技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)，加強老年健康科研成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)推廣。逐步完善全國老齡健康信息管理系統(tǒng)，促進各類健康數(shù)據(jù)的匯集和融合，整合信息資源，實現(xiàn)信息共享，以信息化推動老年健康服務管理質(zhì)量提升。

（四）加強隊伍建設(shè)。加強老年醫(yī)學學科建設(shè)和發(fā)展。加強內(nèi)科、全科專業(yè)住院醫(yī)師的老年醫(yī)學知識與技能培訓。組織實施老年醫(yī)學緊缺人才培訓項目。支持退休、轉(zhuǎn)崗的護士從事失能老年人護理指導、培訓和服務等工作。開展醫(yī)療護理員職業(yè)技能培訓和就業(yè)指導服務，充實長期照護服務隊伍。

國家衛(wèi)生健康委
全國老齡辦
國家中醫(yī)藥局